JE SOUSIGNE(E), (toutes les réponses ci-dessous sont obligatoires pour pouvoir soumettre le formulaire)
Civilité : MadameMonsieur
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse de messagerie électronique :
en qualité de personne âgée de 65 ans et plusen qualité de personne de -65 ans, reconnue inapte au travailen qualité de personne en situation de handicap (tout âge)
Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande écrite de ma part auprès du CCAS de la commune.
