Formulaire d’inscription au “Registre nominatif”

JE SOUSIGNE(E),
(toutes les réponses ci-dessous sont obligatoires pour pouvoir soumettre le formulaire)

Civilité :
MadameMonsieur

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Adresse de messagerie électronique :

SOLLICITE MON INSCRIPTION sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte préfectoral et d'urgence consécutif à une situation à risques exceptionnels, climatiques, sanitaires ou autres (sélectionnez la case correspondant à votre situation).

en qualité de personne âgée de 65 ans et plusen qualité de personne de -65 ans, reconnue inapte au travailen qualité de personne en situation de handicap (tout âge)

Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande écrite de ma part auprès du CCAS de la commune.