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JE SOUSIGNE(E), (toutes les réponses ci-dessous sont obligatoires pour pouvoir soumettre le formulaire)
Civilité : MadameMonsieur
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse de messagerie électronique :
SOLLICITE MON INSCRIPTION sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte préfectoral et d'urgence consécutif à une situation à risques exceptionnels, climatiques, sanitaires ou autres (sélectionnez la case correspondant à votre situation).
en qualité de personne âgée de 65 ans et plusen qualité de personne de -65 ans, reconnue inapte au travailen qualité de personne en situation de handicap (tout âge)
Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande écrite de ma part auprès du CCAS de la commune.
PERSONNE DE MON ENTOURAGE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE(facultatif)
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler au service Social de la Mairie toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement d'un plan d'alerte et d'urgence.