Formulaire d’inscription au “Registre nominatif”

    JE SOUSIGNE(E),
    (toutes les réponses ci-dessous sont obligatoires pour pouvoir soumettre le formulaire)











    SOLLICITE MON INSCRIPTION sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte préfectoral et d'urgence consécutif à une situation à risques exceptionnels, climatiques, sanitaires ou autres (sélectionnez la case correspondant à votre situation).

    Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande écrite de ma part auprès du CCAS de la commune.


    PERSONNE DE MON ENTOURAGE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE (facultatif)