Formulaire d’inscription au « Registre nominatif »

JE SOUSIGNE(E),
(toutes les réponses ci-dessous sont obligatoires pour pouvoir soumettre le formulaire)

Civilité :
MadameMonsieur

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Adresse de messagerie électronique :

SOLLICITE MON INSCRIPTION sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte préfectoral et d'urgence consécutif à une situation à risques exceptionnels, climatiques, sanitaires ou autres (sélectionnez la case correspondant à votre situation).

en qualité de personne âgée de 65 ans et plusen qualité de personne de -65 ans, reconnue inapte au travailen qualité de personne en situation de handicap (tout âge)

Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande écrite de ma part auprès du CCAS de la commune.

PERSONNE DE MON ENTOURAGE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE(facultatif)

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Adresse de messagerie électronique :

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler au service Social de la Mairie toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement d'un plan d'alerte et d'urgence.

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